Untersuchung zu Charakteristika und prognostisch bedeutenden Faktoren von Hirnabszessen : eine retrospektive Analyse der Erfahrungen bei 36 Patienten der Klinik für Neurochirurgie der RWTH Aachen 1990-2002

Tückmantel, Stefanie; Korinth, Marcus

doi:28216

Untersuchung zu Charakteristika und prognostisch bedeutenden Faktoren von Hirnabszessen : eine retrospektive Analyse der Erfahrungen bei 36 Patienten der Klinik für Neurochirurgie der RWTH Aachen 1990-2002 = Characteristics and factors relevant to prognosis of brain abscesses : a retrospective analysis of the experiences with 36 patients at the department of neurosurgery of the RWTH Aachen 1990-2002

Tückmantel, Stefanie (Author)

2008

Verantwortlichkeitsangabevorgelegt von Stefanie Tückmantel

ImpressumAachen : Publikationsserver der RWTH Aachen University 2008

Umfang106 S. : Ill., graph. Darst.

Aachen, Techn. Hochsch., Diss., 2008

Genehmigende Fakultät
Fak10

Hauptberichter/Gutachter
Korinth, Marcus (Thesis advisor)

Tag der mündlichen Prüfung/Habilitation
2008-01-22

Online
URN: urn:nbn:de:hbz:82-opus-21708
URL: https://publications.rwth-aachen.de/record/49951/files/Tueckmantel_Stefanie.pdf

Einrichtungen

Lehrstuhl für Neurochirurgie (533800-2)

Inhaltliche Beschreibung (Schlagwörter)
Abszess (Genormte SW) ; Hirnabszess (Genormte SW) ; Medizin (frei) ; abscess (frei) ; brain abscess (frei)

Thematische Einordnung (Klassifikation)
DDC: 610

Kurzfassung
Der vorliegenden Arbeit liegt eine retrospektive Analyse der Daten von 36 innerhalb von 12 Jahren (1990- 2002) an einem Hirnabszess erkrankten Patienten zugrunde, die an der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums der RWTH Aachen behandelt wurden. Die verschiedenen Charakteristika der Patienten und der Erkrankung sowie die Daten zur Diagnostik und Therapie wurden auf bestehende Zusammenhänge und prognostisch relevante Faktoren analysiert. Die Ergebnisse der Auswertung lassen sich wie folgt zusammenfassen: Die 36 Patienten waren im Durchschnitt 45,1 Jahre alt mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von etwa 4:1. Jüngere Patienten hatten im Durchschnitt ein besseres neurologisches Outcome, obwohl alle Patienten überlebten. 72,2% der Patienten wiesen einen solitären Abszess auf, 19,4% multiple Abszesse und 8,3% einen Abszess, der mit einem subduralen Empyem vergesellschaftet war. Es bestand kein prognostischer Unterschied innerhalb dieser drei Gruppen. Die Abszesse befanden sich am häufigsten im Frontal- (38,4% der solitären Abszesse) und Temporallappen (26,9%), wobei diese beiden Lokalisationen auch mit dem besten Outcome einhergingen. Insgesamt lagen 81,8% der Abszesse im Großhirn, seltenere Lokalisationen waren Kleinhirn, Hirnstamm und die Basalganglien. Der Abszessdurchmesser zum Entdeckungszeitpunkt betrug zwischen 1 und 7 cm, im Durchschnitt 3,2 cm. Kleine Abszesse < 2,5 cm hatten die beste Prognose, große > 4 cm die schlechteste. 41,7% der Abszesse waren kryptogenen Ursprungs, daneben waren iatrogen verursachte Abszesse mit 19,4% am häufigsten, gefolgt von fortgeleiteten Infektionen. Metastatische und posttraumatische Abszesse waren mit je 11,1% am seltensten. Patienten mit fortgeleiteten und posttraumatischen Abszessen waren im Durchschnitt jünger. Alle multiplen Abszesse waren metastatisch oder kryptogen bedingt. Per continuitatem ausgebreitete Infektionen befanden sich im Falle einer Mastoiditis temporal oder cerebellär, rhinogen fortgeleitete Infektionen frontal. Das beste Outcome wiesen die Patienten mit posttraumatischen oder iatrogenen Abszessen auf. Prädisponierende Faktoren waren nur in 30,6% der Fälle vorhanden. Bei 41,4% der Patienten ließ sich ein Erreger isolieren. Am häufigsten, in 52%, fanden sich Streptokokken. Ein prognostischer Unterschied konnte nicht ausgemacht werden. In beiden Fällen eines mykotischen Abszesses handelte es sich um abwehrgeschwächte Patienten. Als häufigste Initialsymptome traten Kopfschmerzen, fokal-neurologische Defizite und Fieber auf. Patienten mit Fieber, Übelkeit, Vigilanzminderung und Schwindel wiesen das durchschnittlich schlechteste Outcome auf. Den präoperativen neurologischen Status teilten wir je nach Wachheit und Orientierung in Grad I-III eingeteilt, die auch mit der Abszessgröße korrelierten. Mit 46,7% befanden sich die meisten Patienten im schlechtesten, durch Bewusstseinseintrübung gekennzeichneten, Grad III. Grad I (wach und orientiert, mit oder ohne fokale Defizite) ging mit der besten Prognose einher. Grad II und III zeigten keine relevanten prognostischen Unterschiede. Etwa 62,1% der Patienten wiesen präoperativ Fieber, 58,1% eine Leukozytose und 90,5% eine CRP-Erhöhung auf. Eine prognostische Relevanz konnte auch hier nicht nachgewiesen werden. Bei allen Patienten wurden CT’s durchgeführt, bei der Hälfte zusätzlich MRT’s. Über einen besonderen Vorteil einer der beiden Untersuchungsmethoden können wir nicht berichten. Therapeutisch wurde bei 69,4% der Patienten initial eine CT-gesteuerte stereotaktische oder navigierte Punktion und Aspiration durchgeführt, in 19,4%, bevorzugt bei größeren Abszessen, eine Aspiration mit Belassen einer Drainage, in 8,3% eine mikrochirurgische Exzision des Abszesses (einmal bei Schädelhirntrauma, einmal da ein Glioblastom vermutet wurde und einmal bei einem iatrogen durch Punktion verursachten Abszess) und in einem Fall (2,8%) eine rein konservative Therapie. Bei letzterem handelte sich um einen an multiplen Abszessen erkrankten Patienten mit Seitenventrikelbeteiligung und entsprechend schlechtem Allgemeinzustand. Bei den Patienten, die mittels einmaliger Abszesspunktion und –aspiration ohne Drainage behandelt wurden, waren in 36% weitere invasive Maßnahmen erforderlich, bei den Patienten, die punktiert, aspiriert und zusätzlich drainiert wurden, war dies in 85,7% (bei durchschnittlich größerem Abszessdurchmesser), bei den mikrochirurgisch operierten Patienten in 33% der Fall. Das Outcome war bei den drainierten Patienten etwas schlechter als bei den nur punktierten, war jedoch am ehesten an den schlechteren Ausgangsbedingungen lag. Es konnte also kein eindeutiger Vorteil eines bestimmten Verfahrens nachgewiesen werden. Als Antibiose wurde in der Regel bis zum Eintreffen des mikrobiologischen Ergebnisses ein Penicillin, ein Cephalosporin der 3. Generation sowie Metronidazol verabreicht. Insgesamt dauerte die Antibiotikatherapie im Durchschnitt 6,3 Wochen. Hier ließen sich keine prognostischen Unterschiede ableiten. Corticoide zur Reduktion des intrakraniellen Drucks wurden in 75% der Fälle verabreicht, vor allem bei den Patienten mit Neurostatus Grad III. Die Patienten die Corticoide bekamen wiesen ein deutlich besseres Outcome auf. Die stationäre Aufenthaltsdauer betrug im Durchschnitt 32,5 Tage und war bei kleinerer Abszessgröße und bei mikrochirurgischer Abszessentfernung am kürzesten. Das Follow-up unserer Patienten betrug im Durchschnitt 8,8 Monate. Kein Patient verstarb. Das neurologische Outcome war am besten bei jüngerem Alter, kleinerer Abszessgröße, frontaler oder temporaler Lokalisation, posttraumatisch oder iatrogen bedingten Abszessen, bei den Initialsymptomen Kopfschmerzen und fokalen Defiziten, bei Neurostatus Grad I und bei Corticoid-Gabe. Bei sehr kleiner Fallzahl können diese Faktoren jedoch nicht als sicher prognosebestimmend angesehen werden.

This research work is based on the retrospective analysis of the data of 36 patients who suffered from brain abscess between 1990 and 2002 and were treated at the neurosurgical department of the university hospital of the RWTH Aachen. The patients’ and the illnesses’ characteristics as well as the information concerning diagnosis and treatment were analysed in respect to existing connections and factors relevant to prognosis. The results were interpreted as follows: The 36 patients were on average 45.1 years old, the ratio of males to females constituted around 4:1. Younger patients generally had a better neurological outcome, even though all our patients survived. 72.2% presented a solitary brain abscess, 19.4% showed multiple abscesses, and 8.3% suffered from an abscess accompanied by a subdural empyema. There was no difference between these three groups respecting prognosis. The abscesses were mostly located in the frontal (38.4% of the solitary lesions) and temporal lobe (26.9%), these two locations also being associated with the best outcome. All in all 81.8% of the abscesses were found in the cerebrum, in contrast very few in the cerebellum, brain stem or the basal ganglia. The abscess diameter by the time of admission ranged between 1 and 7 cm, the average being 3.2 cm. Small abscesses < 2.5 cm came along with the best prognosis, large ones > 4 cm with the worst. 41.7% of the examined brain abscesses were of cryptogenic aetiology, followed by iatrogenic caused lesions (19.4%) and transmitted infections of neighboring processes. Haematogenic (metastatic) and posttraumatic abscesses were the least frequent in our studies counting 11.1% each. Patients with transmitted and posttraumatic brain abscesses were generally younger. All multiple abscesses were of metastatic or cryptogenic origin. Infections transmitted from an otogenic primary focus were located either in the temporal lobe or in the cerebellum, whereas rhinogenic infections tented to cause frontal lobe abscesses. The best outcome was held by those patients with posttraumatic and iatrogenic abscesses. Predisposing factors were only present in 30.6% of the cases. In 41.4% the responsible micro-organism was successfully being isolated, most often (52%) concerning streptococcus. There were no prognostic differences in respect to the isolated germ. In both cases of mycotical brain abscesses the patients were immune-compromised. The initial symptoms most frequently presented were headache, focal neurological deficits and fever. Patients presenting fever, nausea, loss of vigilance and vertigo had the worst average outcome. The preoperative neurological status was graduated according to the level of vigilance and orientation, which also correlated to the abscesses’ diameter. Most patients (46.7%) were classified as grade III, characterized by loss of consciousness. Grade I (awake and orientated, with or without focal deficits) correlated with the best prognosis. Grade II and III showed no relevant prognostic difference among one another. Around 62.1% of the patients preoperatively presented with fever, 58.1% showed a leukocytosis, 90.5% an elevation of CRP. Again, no prognostic difference could be made up. In all cases CT scans were accomplished, in around half of the cases additional MR scans. We could not bring to light any significant advantages of one or the other imaging method. In 69.4% of the patients a CT-guided stereotactical or navigated puncture and aspiration was initially carried out, in 19.4% (especially in the cases of larger abscesses) subsequent to the aspiration a drainage was left inside the abscess cavity. In 8.3% a microsurgical excision of the abscess was initially performed (once in case of a traumatic brain injury, once when a glioblastoma first had been suspected, one case was an iatrogenic abscess resulting from puncture). In one single case (2.8%) a mere medical therapy was initiated, which was the case in a patient suffering from multiple brain abscesses with a lateral ventricle involvement and thus very poor general state. In those patients who were treated via single puncture and aspiration without drainage in 36% of the cases further invasive steps were necessary. This was the case in 85.7% of the patients who were treated with an additional drainage (there the average size of the abscess was larger), and in 33% of the microsurgically operated patients. The drained patients’ outcome was worse than those of the only aspirated patients, which can most likely be traced back to the worse initial conditions. However, no clear advantage could be found in either of the treatment groups. As an initial antibiotic treatment usually a penicillin was used in combination with a cephalosporin of the 3rd generation accompanied by metronidazol until the microbiological results were present. The antibiotic therapy lasted 6.3 weeks on average. No prognostic differences were found regarding the type of antibiotic or the time of application. Corticosteroids for reduction of intracranial pressure were applied in 75% of the cases, especially at the patients who were staged neurological status grade III. The patients who received corticosteroids presented a better outcome in our studies. The average duration of in-patient treatment was 32.5 days and was shortest for smaller abscesses and after microsurgical treatment. The follow-up time averaged out 8.8 months. No patient died. The neurological outcome was best in younger patients, abscesses smaller in size, those located in the frontal or temporal lobe, those of posttraumatic or iatrogenic aetiology, when the initially presented symptoms were headache or focal deficits, in patients classified as neurological status grade I, and when under treatment with corticosteroids. Considering our small number of cases these facts can not be seen as confidentially decisive for the prognosis of brain abscesses.

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