Die funktionelle Nebennierenrindeninsuffizienz nach schwerem Verbrennungstrauma : Physiologie und therapeutische Optionen

Johnen, Daniel; Pallua, Norbert

doi:urn:nbn:de:hbz:82-opus-30172

Die funktionelle Nebennierenrindeninsuffizienz nach schwerem Verbrennungstrauma : Physiologie und therapeutische Optionen = Functional adrenal insufficiency due to severe burn trauma : physiology and therapeutic options

Johnen, Daniel (Author)

2009

Verantwortlichkeitsangabevorgelegt von Daniel Johnen

ImpressumAachen : Publikationsserver der RWTH Aachen University 2009

Umfang107 S. : graph. Darst.

Aachen, Techn. Hochsch., Diss., 2009

Genehmigende Fakultät
Fak10

Hauptberichter/Gutachter
Pallua, Norbert (Thesis advisor)

Tag der mündlichen Prüfung/Habilitation
2009-11-03

Online
URN: urn:nbn:de:hbz:82-opus-30172
URL: https://publications.rwth-aachen.de/record/51429/files/Johnen_Daniel.pdf

Einrichtungen

Lehrstuhl für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie (533530-2)

Inhaltliche Beschreibung (Schlagwörter)
Sepsis (Genormte SW) ; Septischer Schock (Genormte SW) ; Verbrennung (Genormte SW) ; Verbrennungskrankheit (Genormte SW) ; Glucocorticosteroide (Genormte SW) ; Hydrocortison (Genormte SW) ; Nebennierenrindeninsuffizienz (Genormte SW) ; Allgemeine Entzündungsreaktion (Genormte SW) ; Medizin (frei) ; CRH-Test (frei) ; ACTH-Kurztest (frei) ; sepsis (frei) ; septic shock (frei) ; burn trauma (frei) ; adrenal insufficiency (frei) ; glucocorticoid (frei)

Thematische Einordnung (Klassifikation)
DDC: 610

Kurzfassung
Ein vielversprechender Ansatz zur Verbesserung der Therapie des septischen Schocks ist die Substitutionstherapie mit Glucocorticoiden in supraphysiologischer Dosierung unter der Vorstellung einer transienten funktionellen Nebennierenrinden(NNR)-Insuffizienz. Studien zeigten hier ein möglicherweise verbessertes Outcome. Der septische Schock nach schwerem Verbrennungstrauma zeigt eine spezifische Komplexität, da die Zerstörung der Haut eine zusätzliche Rolle spielt. Auch ein Einfluss der Glucocorticoide auf die Wirksamkeit von Vasopressoren ist im Hinblick auf Ödembildung und Perfusionsstörungen in Verbrennungsarealen und damit auf die Regenerationsfähigkeit der Haut interessant. Dies ist der Kontext des ersten Teils der Studie, eines retrospektiven Vergleichs einer Therapiegruppe (10 Patienten) mit einer Kontrollgruppe (9 Patienten) unter der Hypothese, dass die Therapie mit Hydrocortison in supraphysiologischer Dosierung den Verlauf der Erkrankung von Patienten im septischen Schock nach Verbrennungstrauma begünstigt. Verglichen werden Dauer und Höhe des Katecholaminbedarfs, der systemische Widerstandsindex (SVRI) und der cardiac index (CI), der Krankheitsverlauf anhand des sequential organ failure assessment-Scores (SOFA) sowie die Mortalität. Primärer Endpunkt war das Ende der Katecholaminpflichtigkeit. Es zeigt sich bei acht Patienten der Therapiegruppe eine Verbesserung des SOFA-Scores nach Beginn der Substitution, während acht Patienten der Kontrollgruppe einen über den Messzeitraum gleich bleibend schlechteren Score aufweisen. Ebenso sinkt bei acht Patienten der Therapiegruppe nach Beginn der Substitution der Katecholaminbedarf teils deutlich. Die Therapiegruppe weist mit nur drei verstorbenen Patienten eine deutlich - nicht signifikant - geringere Mortalität auf. Der SVRI verbessert sich bei acht Patienten der Therapiegruppe nach Substitutionsbeginn, bezüglich des CI zeigen sich keine relevanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Insgesamt ergibt sich so ein Bild, welches die Hypothese stützt und auf einen Benefit der Glucocorticoidsubstitution im septischen Schock nach Verbrennungstrauma hindeuten kann. Aufgrund der geringen Patientenzahl lässt sich ein solcher Zusammenhang nicht beweisen, die Ergebnisse sollten jedoch als Anlass für weitere Untersuchungen genommen werden. Darüber hinaus lassen sich die Resultate gut in die Kontextliteratur einordnen. Bei der Verbrennungskrankheit handelt es sich ähnlich dem septischen Schock um eine systemische Entzündungsreaktion. Im zweiten Teil der Studie wurden in einem prospektiven Design 20 schwer brandverletzte Patienten mittels CRH-Test unter der Hypothese eines gehäuften Auftretens einer funktionellen NNR-Insuffizienz untersucht. Wesentlicher Zielparameter ist die Prävalenz einer solchen Störung. Des Weiteren werden das Auftreten einer Sepsis, das Ausmaß der Ödembildung und die Mortalität, zudem Höhe des abbreviated burn severity index (ABSI) und Auftreten einer Störung sowie Lokalisation und Dauer untersucht. Zur Bewertung der Testergebnisse existieren für kritisch Kranke keine Referenzwerte. Es wurde ein Bewertungsschema entwickelt, welches auf der Beurteilung von Basalwert und Anstieg von Cortisol und ACTH nach Stimulation mit CRH beruht und welches eine hohe Spezifität einer hohen Sensitivität vorzieht. Pathologische Ergebnisse wurden gestaffelt als eingeschränkte Stressreserve und als absolute NNR-Insuffizienz kategorisiert. Sieben Patienten (35%) weisen pathologische Testergebnisse auf, davon zeigt sich bei drei (15%) eine eingeschränkte Stressreserve und bei vier (20%) eine absolute NNR-Insuffizienz. Ein Unterschied im Katecholaminbedarf sowie ein häufigeres Auftreten einer Sepsis zeigen sich nicht, dagegen bei Patienten mit pathologischem Testergebnis eine – nicht signifikant - stärkere Ausprägung der Ödembildung. Die Gruppe mit absoluter NNR-Insuffizienz weist im Vergleich mit der Gruppe physiologischer Testergebnisse eine höhere Mortalität auf (p=0,11). Die ABSI-Scores der Patienten mit absoluter NNR-Insuffizienz liegen alle im oberen Bereich, so dass möglicherweise eine Störung gehäuft bei entsprechender Ausprägung der Verbrennung auftritt. Weiterhin lassen sich reine primäre, sekundäre oder tertiäre Störungen ausschließen, so dass von einer kombinierten Hemmung auf verschiedenen Ebenen auszugehen ist. Ein transientes Geschehen scheint vorzuliegen, da Kontrolltests im Verlauf physiologische Ergebnisse zeigen. Die Ergebnisse dieser prospektiven Studie sind nicht signifikant, widerlegen die Hypothese jedoch nicht. Sie können als Hinweis gewertet werden, dass eine transiente funktionelle NNR-Insuffizienz in der Verbrennungskrankheit gehäuft auftritt und möglicherweise mit einer ausgeprägteren Ödembildung und höheren Mortalität bei absoluter NNR-Insuffizienz einhergeht. Weitere Studien zu diesem Kontext scheinen daher sinnvoll.

Hydrocortisone may have a beneficial effect in patients with septic shock. Septic shock after severe burn trauma shows specific complexity because of the impairment of the skin. In a retrospective study a group of ten patients with septic shock after severe burn trauma, who were treated with hydrocortisone 200mg/24h, were compared with a control group of nine persons. The study hypothesized a benefit of the substitution therapy. The course of catecholamines, hemodynamic parameters, the sequential organ failure assessment (SOFA)-score and mortality were analysed. The study showed an improvement of the SOFA-score after hydrocortisone substitution, as well as a lower catecholamine level and an improvement of the systemic vascular resistance index (SVRI). Mortality was notable – but not significant - lower in the therapy group. In a prospective design the second part of the study investigated the hypothalamus-pituitary-adrenal(hpa)-axis of 20 patients with severe burn trauma. A CRH-test was performed on day one after hospitalisation. The study hypothesized that functional adrenal insufficiency is common in this certain entity of a systemic inflammatory response syndrome (SIRS). The idea is based on the similarity of sepsis and SIRS after burn trauma. In seven patients a disturbance of the hpa-axis occurred, four of these were classified as an absolute adrenal insufficiency, three as an impaired stress reaction. Patients with an absolute adrenal insufficiency all showed high scores in the abbreviated burn severity index, a more distinctive development of edema and a higher mortality. A single primary, secondary or tertiary adrenal insufficiency could be ruled out. A disturbance on several levels seems to be likely. Since further testing after seven days offered physiologic results, functional adrenal insufficiency after severe burn trauma could be shown as a transient event. Comparable to the first part of the study the results support the hypothesis. However the results have to be interpreted with caution because of the small number of patients. Further studies may be promising.

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